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Stand der Krankenhausreform und der Caritas-Position

Bericht aus der Caritas-Taskforce für die Krankenhausreform

Was hat sich verändert seit dem Entwurf der Regierungsreform?

Der Entwurf der Regierungskommission zur Krankenhausreform wird in einem ausführlichen Prozess zwischen Bund und Ländern diskutiert und weiterentwickelt. Bund, Länder und Krankenhausgesellschaften und -verbände sind sich einig, dass eine Krankenhausreform dringend notwendig ist. Das entspricht auch der Forderung der Caritas und des KKVD. Ein verfassungsrechtliches Gutachten im Auftrag von Bayern, NRW und Schleswig-Holstein hat die Planungshoheit der Länder in der Krankenhausplanung bestätigt. Insgesamt wurde in den Entwürfen des Bundesgesundheitsministeriums die Planungshoheit der Länder wieder hervorgehoben. Es erfolgte schließlich eine Orientierung an den Leistungsgruppen von NRW. Die Länder sollen die Leistungsgruppen den Krankenhäusern in der Krankenhausplanung zuordnen können. Für die Leistungsgruppen sollen bundeseinheitliche Vorgaben gelten. Zugleich wird vom BMG an der Zuordnung von Krankenhäusern an Leveln festgehalten. Diese sollen sich nun an den G-BA-Notfallstufen orientieren. Weggefallen sind bei den Leveln Vorgaben von Mindestentfernungen zu Krankenhäusern höherer Level sowie die Vorgabe, dass bestimmte Leistungsgruppen nur in bestimmten Leveln erbracht werden könnten.

Für die Leistungsgruppen sollen bundeseinheitliche Mindestvoraussetzungen gelten, die wiederum den Leveln zugeordnet werden. Das BMG sieht seit Mai in den Leveln ein zentrales Instrument für die Transparenz für Patient_innen über die Versorgungsqualität. Geklärt werden soll, ob die bundeseinheitlichen Mindestvoraussetzungen auch in Verbundstrukturen erbracht können werden.

An dem Modell- Krankenhaus L 1i als integratives Versorgungszentrum wird festgehalten. Dieses kann laut BMG-Eckpunktepapier auch als Krankenhaus gelten, wenn es bestimmte Strukturvoraussetzungen bietet. Es wird als ein wichtiger Ort der Gesundheitsversorgung und Fachkräfteaus- und weiterbildung vom BMG bewertet.

In dem BMG-Papier wird zudem ausführlich die Vorhaltefinanzierung erläutert. Sie soll durch eine Absenkung der Fallpauschalen erreicht werden und den Anreiz für die Generierung von mehr Fällen beenden. Insgesamt soll das Erlösvolumen des Krankenhausbereiches nicht gesteigert werden. Das Papier enthält auch diverse Angaben zur Finanzierung der Level 1 i - Häuser.

Die Länder können Leistungsgruppen auch unabhängig von den Bundesvorgaben zuordnen und eigene Versorgungsstufen für die Krankenhäuser definieren. Dann werden diese Krankenhäuser jedoch durch das BMG mit dem jeweiligen Level, dem sie aus Bundessicht entsprechen, gekennzeichnet.

Aufgenommen in die Papiere wurden Fachkliniken.

Reaktionen der Länder, Landkreistag und Fachverbänden/-gesellschaften

Die Bund-Länder-Abstimmungen führen zu signifikanten Anpassungen der Entwürfe des BMG. Für die Länder war die Sicherung der Planungshoheit der Länder eine zentrale Zielstellung. Auch die Akzeptanz des NRW-Leistungsgruppenmodells wurde positiv aufgenommen. Differenziert erfolgt die Reaktion auf die Leveleinteilung. Einige Bundesländer sowie der Landkreistag lehnen sie ab, andere bewerten sie positiv (z.B. Bremen) oder als nicht besonders relevant.

Die neuen Bundesländer weisen darauf hin, dass die Krankenhausstruktur in Ostdeutschland schon längst einen umfassenden Bettenabbau durchlaufen hat und die Versorgung gerade in ländlichen Regionen nicht gefährdet werden darf.

Insgesamt ist die Krankenhausreform stärker zu einem zentralen bundespolitischen Thema geworden. In der Bevölkerung ist das Thema noch nicht sehr präsent bzw. das BMG betreibt eine sehr geschickte Kommunikationspolitik, die sich auf die Botschaft: bessere und gesicherte Finanzierung der Krankenhäuser, mehr Versorgungsqualität und Transparenz konzentriert. Erst vor kurzem wurden Auswirkungsanalysen vom BMG beauftragt. Die Auswirkungen der geplanten Reform für unterschiedliche Versorgungsbereiche und -regionen sowie der Finanzierung als auch die Folgen auf die Fachkräftesituation sind bislang völlig unklar. Dies gilt auch für die Umstellungskosten und die Folgen, die die Krankenhausreform jetzt bereits hat.

Es wird weiter an dem Ziel festgehalten bis Ende Juni Eckpunkte für ein entsprechendes Gesetz für die Krankenhausreform vorzulegen und dieses bis Ende des Jahres zu beschließen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der KKVD positionieren sich sehr differenziert zu der Krankenhausreform. Gleichzeitig kämpfen sie für ein Vorschaltgesetz, um die aktuelle finanzielle Krise vieler Krankenhäuser abzuwenden und Insolvenzen zu vermeiden. Im Rahmen der aktuellen DKG-Kampagne „Alarmstufe rot: Krankenhäuser in Not!“ wird es am 20. Juni einen bundesweiten Aktionstag der Krankenhäuser zur aktuellen wirtschaftlichen Notlage geben.

Der KKVD sieht ein großes Problem der Krankenhausreform in der geplanten Ausgestaltung der Vorhaltepauschalen, denn durch die pauschale Herausnahme normativ festgelegter Anteile aus den DRG-Erlösbudgets kommt es lediglich zu einer Umverteilung der ohnehin nicht ausreichenden Mittel zwischen den einzelnen Kliniken. Wichtig ist vielmehr, die Vorhaltepauschalen an den tatsächlichen Kosten für stationäre Notfallleistungen und - vorhaltungen zu orientieren, da nur so die Unabhängigkeit von erbrachten Leistungen und damit ein Ende des „Hamsterrads“ erreicht werden kann. In diesem Zusammenhang würde es auch mehr Sinn machen sich in den zukünftigen „Level“-Diskussionen an den bereits bestehenden G-BA-Notfallstufen zu orientieren, anstatt auf Bundesebene neue Leveleinteilungen zu erschaffen. Damit katholische Krankenhäuser, die als Krankenhausverbünde aufgestellt sind, ihr breit angelegtes Leistungsportfolio auch in einer Stufensystematik darstellen können, setzt er sich dafür ein, dass die Leistungsangebote innerhalb eines regionalen Krankenhausverbundes gemeinsam betrachtet werden.

Weiterer Prozess

Am 29. Juni findet das nächste Bund-Länderminister-Treffen in Berlin statt. Bis dahin tagen die Bund-Länder-AGs wöchentlich. Nach der Sommerpause im September soll der Referentenentwurf vorliegen. Der Juni wird sicherlich einer der wichtigsten Monate, um die Standpunkte der Caritas und des KKVD im öffentlichen und politischen Raum deutlich zu machen. Dabei konzentrieren wir uns als Caritas-Taskforce auf folgende Punkte:

• Auswirkungen auf die gesundheitliche Versorgung und Versorgungslücken
• Versorgung von vulnerablen Gruppen
• Fachkräftesituation
• Auswirkungen auf Ausbildung- und Weiterbildung von Ärzt_innen und Pflegefachkräften
• Umstellungskosten
• Verbundstrukturen
• Level
• Wirtschaftlichkeit und Attraktivität von Level 1n -Krankenhäusern
• Zusammenhang der stationären Versorgung und der ambulanten Versorgung
• Auswirkungen von Wegfall freigemeinnütziger Krankenhäuser
• Kommunikation und Diskurs der Krankenhausreform in der Bevölkerung
• Kommunikation und Diskurs in der Caritas zur Krankenhausreform

Die Krankenhausreform hat essentielle Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung aller Bürger*innen und auf die angrenzenden Versorgungsbereiche wie etwa die Versorgung von pflegebedürftigen und chronisch kranken Menschen. Sie hat Einfluss auf die Fachkräftesituation und auf die Attraktivität von Standorten und Regionen. Deshalb ist sie relevant für die Caritas und braucht die ganze Caritas!

Politische Forderungen der Caritas zum aktuellen Stand der Krankenhausreform

Sachstand:

In einem intensiven Prozess wird die Krankenhausreform auf Bundesebene vorangetrieben. Es findet ein intensiver Prozess der Bund-Länder-Abstimmung statt. Der Entwurf der Regierungskommission wurde mehrfach modifiziert. Es erfolgt eine Orientierung an den Leistungsgruppen des NRW-Modells. Die Länder sollen diese Leistungsgruppen Krankenhäusern zuordnen können. Gleichzeitig soll es bundeseinheitliche Mindeststrukturvorgaben für die Leistungsgruppen geben. Das BMG hält an der Leveleinteilung für Krankenhäuser fest und begründet dies mit der Transparenz der Qualität für Patient_innen. Die Level orientieren sich an den Notfallstufen. Es soll geklärt werden, ob die Levelvoraussetzungen auch in Verbundstrukturen erbracht werden können. Krankenhäuser des L 1 i können unter bestimmten Bedingungen auch in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Es liegen Ausführungen zur Vorhaltefinanzierung der Krankenhäuser vor und Auswirkungsanalysen wurden beauftragt

Bewertung:

Eine Krankenhausreform ist dringend notwendig. Die Caritas und der KKVD unterstützen grundsätzlich den Prozess einer Krankenhausreform. Ziel der Krankenhausreform muss eine wohnortnahe Versorgung sein, die sich am Patientenwohl orientiert, finanzierbar ist und attraktiv für Fachkräfte ist. Kritisch bewerten Caritas und KKVD, dass die Krankenhausreform Pflegekräfte und andere Gesundheitsberufe kaum an der Gestaltung beteiligt und die Auswirkungen auf angrenzende Versorgungsbereiche wie etwa die Langzeitpflege und ambulante Pflege nicht berücksichtigt werden. Folgende Punkte sind dringend verbesserungsbedürftig:

• Grundsätzlich kritisch bewertet wird die Einführung von Leveln für Krankenhäuser. Es ist nicht nachvollziehbar, was diese zur Transparenz beitragen können. Sie suggerieren den Patient_innen und Bürger_innen, dass Krankenhäuser des Level I eine schlechtere Qualität bieten. Dies steht im Widerspruch zu der Zuordnung von Leistungsgruppen, die strukturelle Voraussetzungen haben sollen. Wenn Kliniken diese Strukturvorgaben erfüllen, können sie diese qualitativ gut erfüllen. Die Level sind überflüssig. Patient_innen interessieren gute Gesundheitsleistungen in erreichbarer Nähe. Es braucht die vorgegebenen Levelzuteilungen jedenfalls nicht, damit die Menschen wissen, wo sie gut versorgt werden können.

• Die Menschen müssen auf eine qualitativ gute und erreichbare Gesundheitsversorgung setzen können. Ein zertifiziertes Tumorzentrum ist ein zertifiziertes Tumorzentrum und muss dazu nicht erst in ein anderes Krankenhaus umziehen, damit der Levelzuteilung genüge getan wird.

• Die Idee einer Schmalspurversorgung auf dem untersten Level schwächt die Versorgung, vertreibt pflegerisches und ärztliches Fachpersonal in andere Level, entzieht die wichtige fachliche Breite für alle grundständigen Aus- und Weiterbildungen im Gesundheitswesen.

• Level 1 n-Häuser sind nach bisheriger Einschätzung wirtschaftlich kaum tragfähig. Auch für die Level 1 i -Häuser liegen keine Konzepte vor, die die langfristige personelle und wirtschaftliche Tragfähigkeit aufzeigen. Es besteht die Gefahr, dass die Häuser der Grundversorgung mittelfristig nicht überlebensfähig sind.

• Hochwertige Gesundheitsversorgung wird vielerorts längst in effizienter Verbundstruktur mehrerer Krankenhausstandorte oder Krankenhäuser geleistet. Im Bereich der verschiedenen Träger der Caritas sind diese zwei Verbundmöglichkeiten schon heute gängige Praxis:

 ein Krankenhaus (IK-Nummer) mit mehreren Standorten. Hier wird das Leistungsspektrum entweder standortübergreifend oder „nur“ an einem Standort erbracht. In jedem Fall nach einheitlichen Qualitätsstandards und in der Regel unter einer ärztlichen Leitung einer Abteilung (z.B. 1 Chefarzt an 2 Standorten). Es werden möglichst keine Doppelstrukturen vorgehalten.

 Leistungserbringung / Abstimmung mit mehreren Krankenhäusern eines Trägers in einer Region. Hier findet eine Schwerpunktbildung statt, um Leistungen an einem Standort zu konzentrieren. Hierunter fallen auch Modelle von Portalkliniken in einem dann starken Verbund. Auch hier können Doppelstrukturen gebündelt werden. In beiden Modellen werden medizinische Leistungen in hoher Qualität erbracht und durch die Umsetzung einer gemeinsamen Medizinstrategie auf einem höheren medizinischen Niveau. Dies steigert neben der besseren medizinischen Versorgung für Patient_innen auch die Attraktivität für Mitarbeitende. Durch diese Konzentration und Zusammenarbeit ist es möglich in den einzelnen Fachgebieten auch an kleineren Standorten größere Abteilungen auf hohem Niveau anzusiedeln. Die Trennungsphilosophie der Bundesvorgaben wird dieser beschriebenenFachlichkeit und der Wirklichkeit nicht gerecht. Faktisch werden die Verknüpfung von Leistungsgruppen und Leveln dazu führen, dass viele Krankenhäuser Leistungsgruppen abgeben müssen und an anderen Krankenhausstandorten massiv Kapazitäten ausgebaut werden müssen. Dies wird zu Umstellungskosten in Milliardenhöhen führen.

• Die fehlenden Auswirkungsanalysen (Standortschließungen, Fachabteilungs- und Schwerpunktumzüge, Personalflucht...) der regulatorischen Bundesvorgaben zeugen von einer großen Patientenferne und der Inkaufnahme von Versorgungsabbrüchen.

• Die Krankenhausreform macht nicht transparent, dass massiv Versorgungskapazitäten abgebaut werden sollen. Dies erfolgt u.a. durch die Schwächung der Grund- und Regelversorgung durch Leistungsgruppen- und Levelverknüpfung. Dies hat zur Folge, dass Patient_innen deutlich weitere Wege, längere Wartezeiten und Versorgungsengpässe in Kauf nehmen müssen. Dies entspricht dem Modell einer versteckten Rationierung von Gesundheitsleistungen.

• Die Schwächung Grund- und Regelversorger zugunsten großer zentralisierter Maximalversorger und die umfassende Schließung von Krankenhausstandorten wird dazu führen, dass sich viele Träger aus diesem Bereich zurückziehen müssen und Ausbildungs- und Weiterbildungskapazitäten in der Pflege und anderen Gesundheitsberufen verloren gehen.

• Pflegekräfte und andere Fachkräfte wollen wohnortnah arbeiten. Wenn dies nicht mehr möglich ist, besteht die Gefahr, dass sie aus der Pflege aussteigen.

• Eine Krankenhausreform, die nicht die angrenzenden Versorgungsbereiche wie etwa die Langzeitpflege berücksichtigt, ist zu kurz gegriffen bzw. hochriskant. Es besteht die Gefahr, dass chronisch kranke Menschen bzw. pflegebedürftige Menschen aufgrund fehlender wohnortnaher ambulanter und stationärer Kapazitäten nicht ausreichend versorgt werden können und damit pflegende Angehörige noch stärker belastet werden. Die Krankenhausreform kann weder ohne die prä- und poststationäre Akut- noch ohne die ambulante und stationäre Langzeitpflege gedacht und geplant werden.

• Die vorliegenden Finanzierungsvorschläge weisen auf eine weiterhin drohende Unterfinanzierung des Krankenhausbereiches hin. So sinnvoll eine Vorhaltefinanzierung ist, muss diese jedoch so gestaltet sein, dass sie auskömmlich ist

Lösung:

Das Konzept der Leistungsgruppen sollte weiterentwickelt werden. Die Leveleinteilung sollte aufgegeben werden. Mit Hilfe der Leistungsgruppen und der bestehenden Verbundstrukturen sollten leistungsfähige regionale Versorgungskonzepte entwickelt werden unter Federführung der Länder. Hier ist auch die Umgestaltung von Krankenhausstandorten denkbar. Das Finanzierungssystem sollte so weiterentwickelt werden, dass die tatsächlichen Vorhaltekosten auskömmlich refinanziert werden, Fehlanreize abgebaut werden und die aktuelle Finanzkrise der Krankenhäuser überwunden wird. In eine Krankenhausreform sollten Patient_innen und Fachkräfte eingebunden werden. Die Caritas und der KKVD engagieren sich insbesondere für eine Gestaltung des Krankenhausbereiches, der die Perspektive von vulnerablen Personen und ihren Angehörigen sowie den Fachkräften einschließt.

Zwölf Anstöße für eine Krankenhausreform

Bürger_innen wollen wissen, was auf sie zukommt!

1. Eine Krankenhausreform ist dringend notwendig, sie geht alle Bürger_innen an. Denn Gesundheitsversorgung braucht jeder. Die Krankenhausreform muss für Bürger_innen nachvollziehbar und transparent sein. Wir müssen alle wissen, was auf uns zukommt. Die Auswirkungen der Reform aufzeigen!
2. Behauptungen von den Verantwortlichen, dass Reformpläne automatisch zu mehr Qualität und einer besseren Finanzierung führen, müssen belegt werden. Eine Reform ohne detaillierte Auswirkungsanalysen und -nachweise ist nicht sachgerecht oder zielführend! Transparenz schaffen – auch über den Abbau von Versorgungskapazitäten!
3. Die Reformakteure müssen in verständlicher Weise ausführen, zu welcher Versorgungsrealität die Vorschläge führen. Wenn Versorgungsressourcen verknappt werden, muss das auch offensichtlich sein. Keine verdeckte Rationierung von Gesundheitsleistungen! Es ist abzusehen, dass Versorgungskapazitäten verringert werden. Sicherstellen, dass Krankenhäuser der Grundversorgung wirtschaftlich und personell existieren können!
4. Eine wesentliche Rolle in der stationären Versorgung von älteren, chronisch erkrankten und pflegebedürftigen Menschen und Notfällen werden die Krankenhäuser der Grundversorgung L 1 mit Notfallversorgung sein. Damit diese bedarfsnotwendigen Einrichtungen auch in Zukunft wirtschaftlich tragfähig sein können, muss eine tragfähige Finanzierung sichergestellt sein. Die es besonders betrifft, beteiligen: die Pflegekräfte, Ärzt*innen und Angehörige anderer Gesundheitsberufe sowie die Patient*innen!
5. Patient*innen, Pflegekräfte, Ärzt*innen und andere Gesundheitsberufe sind wesentliche Akteure in der Krankenhausversorgung. Sie müssen an der Gestaltung der Krankenhausreform maßgeblich beteiligt werden. Konsequenzen für die ambulante Pflege und die Langzeitpflege einbeziehen – auch für die generalistische Pflegeausbildung und die Aus- und Weiterbildung von Ärzt*innen!
6. Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflege sind eng aufeinander bezogen. Es kann nicht sein, dass durch eine Krankenhausreform diese Bereiche noch mehr belastet werden und Ausbildungsplätze in der Pflege verloren gehen. Krankenhäuser der Grundversorgung müssen weiterhin für Fachkräfte attraktiv sein. Reformen in der Pflege und im Krankenhaus müssen immer gemeinsam betrachtet werden. Die Möglichkeiten des ambulanten Systems realistisch einschätzen!
7. Die ambulante Versorgung ist schon jetzt aufgrund von Fachkräftemangel sehr herausgefordert und teilweise kompensieren Krankenhäuser Ausfälle im niedergelassenen Bereich. Die Krankenhausreform muss die ambulanten Versorgungsmöglichkeiten realistisch einschätzen und für die Kliniken einfachere Möglichkeiten schaffen ambulante Leistungen erbringen zu können. Krankenhausschließungenmüssen auch vor diesem Hintergrund bewertet werden. Das gleiche gilt auch für die Pandemiesicherheit. Krankenhäuser in der Nähe garantieren Versorgungssicherheit – behaupte nicht einfach das Gegenteil!
8. Weite Wege zu Kliniken, noch längere Wartezeiten in Notaufnahmen aufgrund von weniger Klinikkapazitäten sind keine Bagatelle. Bei vielen Krankheitsbildern geht es um Minuten und eine wohnortnahe Notfallversorgung kann lebensrettend sein. Schon jetzt erleben Menschen in ländlichen Gebieten die Auswirkungen langer Transportwege zum Krankenhaus. Gleichwertige Lebensverhältnisse gelten auch für die Gesundheitsversorgung. Den Beitrag von kleineren und mittleren Krankenhäusern für die Gesundheitsversorgung erkennen und wertschätzen!
9. Kleinere und mittlere Krankenhäusern insbesondere auch in freigemeinnütziger Trägerschaft leisten oft hervorragende Arbeit und sind ein essenzieller Bestandteil der Gesundheitsversorgung. Sie haben Wertschätzung verdient und sind reformbereit. Klar ist, dass nicht jeder Standort überlebensfähig ist. Deshalb bieten Verbundstrukturen gute Möglichkeiten für eine effektive Versorgung. Die Auswirkungen für Fachkräfte bedenken - Sie sind keine Verschiebeware!
10. Entscheidungen, die dieses Jahr diskutiert bzw. getroffen werden, haben schon jetzt Auswirkungen. Pflegekräfte und Ärzte wandern ab oder sind tief verunsichert. Dies führt auch zum Ausstieg aus der Pflege, weil die Menschen wohnortnah arbeiten wollen. Fachkräfte lassen sich nicht einfach verschieben – auch nicht in Großkliniken. Die Krankenhausreform gefährdet in der jetzigen Form tausende von Ausbildungsplätzen in der Pflege und Weiterbildungskapazitäten. Kosten für die Umstellung transparent machen– dieKrankenhausreform ist nicht kostenneutral!
11. Durch den Umbau der Versorgungslandschaft entstehen den Kommunen, Ländern und Trägern hohe Umstellungskosten in Milliardenhöhe. Die Kommunen und Länder müssten aufgrund der fehlenden Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser der Grundversorgung sowie der Schaffung neuer Kapazitäten an zentralisierten Klinikstandorten verstärkt Steuermittel für den Ausgleich von Betriebskostendefiziten und Neubauinvestitionen übernehmen. Die Krankenhausreform ist nicht kostenneutral. Wichtig ist ein intelligenter Personaleinsatz in effizienten Strukturen. Effiziente Strukturen sind vor allem in abgestimmten Netzwerkstrukturen gegeben, diese dürfen nicht der Krankenhausreform zum Opfer fallen. Kein Nein zur Krankenhausreform – Wir gestalten mit an einer Reform, die sich am Patientenwohl orientiert!
12. Kritik an der Krankenhausreform ist kein Nein zur Krankenhausreform. Die Caritas fordert eine Krankenhausreform, die sich am Patientenwohl orientiert und die Auswirkungen auf die Praxis prüft. Eine Reform nützt nur dann, wenn sie die Folgen bedenkt auf angrenzende Versorgungsbereiche und auf die Fachkräftesituation. Sie muss sich daran orientieren, was Menschen brauchen: eine wohnortnahe patientengerechte ambulante und stationäre Versorgung, die für Fachkräfte attraktiv ist! Dazu braucht es einen breiten gesellschaftlichen Dialog, den wir als Caritas bewusst mitgestalten wollen. Gesundheit geht uns alle an!

Berlin, der 7. Juni 2023

Taskforce Krankenhausreform